请根据你过去 6 个月内的经验与事实，回答以下问题。请从题目右边的 3 个选项：“不符合”“有点符合”“完全符合”的选项中，选择你觉得合适的答案。请不要遗漏任何一题，即使你对某些题目并不十分确定。

你的名字：， 出生日期：， 性别：男 女

项目不符合有点符合完全符合
1. 我经常担忧，心事重重
2. 我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓
3. 我常自愿帮助别人（父母、老师、同学）
4. 我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信
5. 我经常坐立不安或感到不耐烦
6. 我容易分心，我觉得难以集中精神
7. 我不能安定，不能长时间保持安静
8. 我尝试对别人友善，我关心别人的感受
9. 我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西
10. 我经常头痛、肚子痛或身体不舒服
11. 我觉得非常愤怒及常发脾气
12. 我常被指责撒谎或不老实
13. 我有一个或几个好朋友
14. 我经常不快乐、心情沉重或流泪
15. 一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我
16. 如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙
17. 我通常依照吩咐做事
18. 我经常独处，我通常独自玩耍
19. 我会友善地对待比我年少的孩子
20. 其他小孩或青少年常作弄或欺负我
21. 我常与他人分享东西（事物、玩具、笔）
22. 我与大人相处比与同辈相处融洽
23. 我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好
24. 我经常与别人争执，我能使别人依我的想法行事
25. 我做事前会先想清楚

总体来说，你认为自己在以下这些方面是否有困难，情绪方面、注意力方面、行为方面以及和别人相处方面？

否， 是（有少许困难）， 是（有困难）， 是（有很大的困难）


如果你在上题的答案为“是”，请回答以下关于这些困难的题目。

这些困难出现了多久？

少于 1 个月， 1~5个月， 6~11个月， 1 年以上

影响因子

没有轻微或颇微非常
这些困难是否困扰着你的孩子、学生或自己
这些困难是否在下列的日常生活中对你造成干扰？
——家庭生活
——与朋友的关系
——上课学习
——课外休闲活动